متوقف کردن گمشده: موضوعات متداول که ممکن است باعث ایجاد شکاف در پوشش متوقف شده شما شود

هنگامی که یک کارفرما راحت شد ، می تواند برخی از قرار گرفتن در معرض هزینه های نوسان مطالبات را تحمل کند ، ممکن است با جلوگیری از پرداخت هزینه های طولانی مدت در مدت زمان طولانی ، از برنامه درمانی گروه خود بیمه کند تا بتواند در مدت زمان طولانی در هزینه های خود صرفه جویی کند. پوشش بیمه شده. برخی از کارفرمایان برخی از پس اندازهای مورد انتظار و خرید پوشش از دست دادن را از یک شرکت بیمه برای کمک به محدود کردن نوسانات هزینه مطالبات خودداری می کنند. طبق یک بیمه نامه توقف ضرر ، شرکت بیمه بیمه هزینه هایی را که بیش از یک آستانه دلار توافق شده است ، بازپرداخت می کند. کارفرما معمولاً بیمه شده در مورد سیاست توقف از دست دادن است ، اگرچه گاهی اوقات برنامه بهداشت گروهی خود به جای این سیاست بیمه می شود. دو نوع اصلی پوشش از دست دادن وجود دارد: (i) فرد ؛و (ب) کل. پوشش از دست دادن متوقف شده همیشه شامل از بین رفتن فردی است و اغلب شامل پوشش کل است.

(من)از دست دادن فردی-همچنین به عنوان توقف خاص از دست دادن ، پوشش متوقف شده از دست دادن فرد ، در معرض هزینه های مطالبات کارفرمایان برای یک فرد تحت پوشش به مبلغ پیمانکاری در طول سال سیاست ، محدود می شود. محدودیت پیمان شده ممکن است تحت این سیاست به عنوان یک نقطه کسر یا جمع آوری گفته شود. به عنوان مثال ، سیاستی با یک کسر از دست دادن متوقف شده از 150،000 دلار محدود می کند که یک کارفرما در معرض یک فرد تحت پوشش به 150،000 دلار در طی یک سال سیاستگذاری است.

(ب)از دست دادن کل-پوشش توقف توقف کل ، محدودیت کل مطالبات کارفرمایان را تحت این طرح در طول سال سیاست محدود می کند و به محافظت از کارفرمایان در برابر حجم غیر منتظره بالایی از مطالبات کمک می کند ، به ویژه اگر بسیاری از ادعاها برای ایجاد بازپرداخت تحت توقف فردی بسیار کوچک باشند-خود از ضرر خود محافظت می کند. پوشش کل از دست دادن توقف معمولاً به عنوان درصدی از هزینه مطالبات سالانه مورد انتظار برنامه (به عنوان مثال ، 150 درصد) یا به عنوان مبلغ ثابت (به عنوان مثال 5،000،000 دلار) بیان می شود.

در صورت بازپرداخت ادعاهایی که تحت پوشش خط مشی توقف قرار نمی گیرند ، شرکت مخابراتی متوقف می شود. بنابراین ، برای اینکه یک ادعا تحت سیاست توقف از دست دادن و واجد شرایط برای بازپرداخت تحت پوشش قرار گیرد ، موارد زیر باید درست باشد:

• کارفرما به دنبال بازپرداخت برای فردی است که در زمان انجام این ادعا شرکت کننده واجد شرایط در برنامه بهداشت گروهی بود.
• این ادعا برای فایده ای است که تحت برنامه بهداشت گروهی تحت پوشش قرار می گیرد. وت
• این ادعا در دوره ای تحت پوشش سیاست توقف از دست دادن متحمل شده است.

همانطور که در زیر توضیح داده شده است ، موارد بسیاری وجود دارد که یک کارفرما ممکن است وضعیتی (ناآگاهانه یا در غیر این صورت) ایجاد کند که شرکت مخابراتی متوقف شده بتواند به طور معتبر بازپرداخت ادعاها را انکار کند. شرکت مخابراتی از دست دادن ممکن است استثنائی اعطا کند ، اما موظف نیست این کار را انجام دهد و کارفرما را در معرض هزینه های مطالبات غیر منتظره قرار دهد.

1. ادعای غیر واجد شرایط تحت برنامه بهداشت گروهی- این احتمالاً ساده ترین موضوعات برای هضم است ، اما می تواند شامل موقعیت هایی باشد که کارفرمایان را غافلگیر می کند. بدیهی است ، شرکت مخابراتی متوقف شده می تواند بازپرداخت سود یا خدمتی را که تحت برنامه بهداشت گروهی تحت پوشش قرار نمی گیرد ، انکار کند. بیشتر کارفرمایان دارای برنامه های بهداشتی گروهی خود بیمه شده ، یک مدیر شخص ثالث (TPA) را برای ارائه شبکه ، ادعاهای پردازش و انجام سایر خدمات اداری برای این طرح استخدام می کنند. علاوه بر پردازش مطالبات ، کارفرمایان غالباً با TPA برای اجرای یک فرایند تجدید نظر قرارداد می کنند. اگر یک کارفرما تصمیم TPA را برای انکار پرداخت ادعا نادیده بگیرد ، شرکت مخابراتی متوقف ممکن است زمینه را برای انکار بازپرداخت و/یا شمارش ادعا در مورد کسر از دست دادن متوقف کند. متداول ترین سناریو احتمالاً کارفرمایی است که بر قضاوت TPA مبنی بر اینکه یک درمان تحت این طرح به عنوان تجربی یا تحقیقاتی حذف شده است ، است. اینها تمایل به ادعاهای گران قیمت دارند و دریافت بازپرداخت ممکن است شامل ارائه شواهد بالینی کافی باشد که نشان می دهد این درمان نباید تجربی یا تحقیقاتی تلقی شود (یعنی رد کردن TPA). اختلافات داوری مشابه در جایی وجود دارد که کارفرما به طور مستقیم کلیه یا بخشی از فرآیند تجدید نظر را به عنوان مدیر برنامه اداره می کند.
2. شرکت کننده غیر واجد شرایط تحت برنامه بهداشت گروهی- این شامل افرادی می شود که در کلاس واجد شرایط کارمندان یا افراد وابسته نیستند یا به دلیل برخی شرایط ، در غیر این صورت واجد شرایط نیستند. یک مثال ممکن است شامل ادعاهای مربوط به کارمندی باشد که تعریف برنامه بهداشت گروه از یک کارمند واجد شرایط یا پاره وقت واجد شرایط را برآورده نمی کند یا ادعای همسر سابق یک کارمند را که دیگر به عنوان یک واجد شرایط واجد شرایط نیست ، اما هیچ اطلاع رسانی در موردطلاق به این طرح ارائه شد.
3. ثبت نام در اواخر- این یک تنوع از موضوع شرکت کننده نامناسب است و نسبتاً رایج است. به اشتباه یا به عنوان یک استثنا، کارفرمایان گاهی اوقات پس از بسته شدن پنجره ثبت نام سالانه، اولیه یا ویژه برنامه سلامت گروه، اجازه برگزاری انتخابات را می دهند. فردی که پس از بسته شدن پنجره مربوطه به پوشش طرح سلامت گروه اضافه می شود، معمولاً به عنوان «تأخیر ثبت نام» نامیده می شود. حتی اگر طرح سلامت گروهی به ثبت نام های دیرهنگام اجازه دهد (با توجه به محدودیت ها یا استثنائات خاص)، شرکت حامل توقف ضرر ممکن است این حق را داشته باشد که تحت سیاست توقف ضرر، بدون تأیید قبلی شرکت توقف ضرر، پوششی را برای ثبت نام کننده تأخیر حذف کند.
4. برگه غیبت "ویژه".- این یکی دیگر از انواع رایج موضوع شرکت کننده غیرمجاز است و شامل کارفرمایی می شود که به یک فرد اجازه می دهد به مشارکت غیر COBRA در طرح سلامت گروهی در حالی که در نوعی مرخصی است که در این طرح پیش بینی نشده است، ادامه دهد. به عنوان مثال، یک کارفرما ممکن است به کارمند اجازه دهد پس از پایان تمام مرخصی های با حقوق و/یا بدون حقوق موجود تحت طرح (مانند FMLA، ناتوانی و غیره) بدون انتقال به COBRA، تحت پوشش طرح در «مرخصی شخصی» باقی بماند.
5. خرید از دست رفته- این زمانی اتفاق می افتد که یک کارفرما شرکت دیگری را خریداری می کند، کارمندان و افراد تحت تکفل خود را در طرح سلامت گروه کارفرما ثبت نام می کند، اما شرکت مخابراتی گروه خریداری شده را مطلع نمی کند. زمانی که اکتساب نسبتاً کوچک است و اطلاع رسانی به شرکت حامل توقف ضرر به سادگی در فهرست کارهای اکتساب نادیده گرفته می شود، این امر رایج تر است.
6. شرکت کننده یا شرکت کننده لیزر شده در سقف بازپرداخت شرکت های حمل ونقل توقف ضرر گاهی اوقات فرانشیز بالاتری را برای افراد خاص تعیین می کنند یا آنها را به طور کلی در طول قرارداد و مرحله اجرا یا پس از تمدید از پوشش تحت سیاست توقف ضرر حذف می کنند. این عمل به عنوان "لیزر" شناخته می شود و افراد مبتلا به عنوان "لیزر" نامیده می شوند. جای تعجب نیست که شرکت کنندگان لیزر معمولاً افرادی هستند که هنگام بررسی اطلاعات تاریخچه ادعاهای ارائه شده توسط کارفرما، توسط حامل توقف ضرر (اغلب بسیار بالا) به عنوان مدعیان هزینه بالا (اغلب بسیار بالا) شناسایی می شوند و عمل لیزر، کارفرما را در معرض هزینه های بالای شناخته شده قرار می دهد. ادعای هزینهبه طور مشابه، اگر سیاست توقف ضرر شامل محدودیت های بازپرداخت سالانه یا مادام العمر باشد، کارفرما در نهایت می تواند در معرض هزینه های خسارت برای یک مدعی با هزینه بالا قرار گیرد.
7. شکاف اجرا/کاهش در پوشش توقف ضرر- این معمولاً نظارت پیمانکاری است. خط مشی های از دست دادن ممکن است شامل دوره های اجرا و اجرای پوشش باشد. یک دوره "اجرا" پوشش ادعاهای ناشی از یک دوره ثابت قبل از سال سیاست را فراهم می کند. به عنوان مثال ، یک سیاست متوقف کردن با یک دوره اجرا 15/12 ، پوشش مطالبات ناشی از سه ماه قبل از آغاز سال سیاست را فراهم می کند. یک دوره "فرار" پوشش مطالبات ناشی از سال سیاست را پوشش می دهد اما پس از پایان سال سیاست برای بازپرداخت ارسال شده است. به عنوان مثال ، یک سیاست متوقف شده با یک دوره 12/15 دوره ، پوشش مطالبات ناشی از سال سیاست را پوشش می دهد و طی سه ماه از پایان سال سیاست برای بازپرداخت ارسال می شود. به طور کلی ، بین مطالبات پردازش تحت برنامه بهداشت گروهی و ارسال آنها برای بازپرداخت تحت سیاست توقف از دست دادن ، تاخیر وجود دارد ، بنابراین معمولاً ایده خوبی است که یک دوره فرار را در پوشش متوقف کنید. مسئله شکاف زمانی اتفاق می افتد که دوره اتمام سیاست متوقف کردن خیلی زود به پایان می رسد در حالی که مطالبات تحت برنامه بهداشت گروهی برای سال برنامه قبلی هنوز پردازش می شوند و برای بازپرداخت ارسال نشده اند. همچنین ممکن است در صورت وجود شکاف بین پوشش ارائه شده تحت یک سیاست اتمام اتمام اتمام و جایگزینی آن رخ دهد. به نظر می رسد که این امر با فرکانس بیشتر در طول ادغام ، کسب یا فعالیت سازماندهی مجدد و انتقال شرکت کنندگان بین برنامه های مختلف رخ می دهد.
8. مقررات فعال در کار-برنامه های بهداشتی گروه به طور کلی از تحمیل یک شرط فعال در کار قبل از شروع پوشش برای یک فرد واجد شرایط که در این طرح ثبت نام کرده است ، ممنوع است ، اما پوشش متوقف کردن آن نیست. کارفرمایان باید از این مقررات مراقبت کنند ، زیرا کارمندی که یک توقف از دست دادن را به طور فعال در کار انجام نمی دهد ، اغلب به دلیل وضعیت پزشکی از بین می رود. این امر کارفرمای را با یک کارمند تحت پوشش تحت برنامه بهداشت گروه قرار می دهد که تا زمانی که کارمند شروع به کار کند ، از سیاست توقف از دست دادن خارج نمی شود.
9. خطاهای خوراک پرونده- خطاهای خوراک پرونده یک اشتباه بالقوه صادقانه و در عین حال دردناک است. این خطاها زمانی اتفاق می افتد که کارفرما یک یا چند نفر یا سایر اطلاعات مربوطه را از فید تاریخچه ادعاها که به شرکت مخابراتی متوقف شده است ، حذف کند. آنها ممکن است به دلیل مشکلات در ادغام داده ها در طول عبارت پیمانکاری و اجرای یا در طی فرآیند اداری در حال انجام باشند. یک شرکت مخابراتی متوقف شده ممکن است درخواست بازپرداخت را برای فردی که هرگز به دلیل خطای فید فایل به حامل توقف شناسایی نشده است ، به چالش بکشد ، به ویژه اگر شرکت مخابراتی متوقف شود که فرد تحت این سیاست یک شرکت کننده لیزر بوده است.

STOP-SOSS پوشش بیمه اتکایی ارزشمند و یک ابزار برنامه ریزی مفید برای بسیاری از کارفرمایان است ، اما کارفرمایان باید توجه داشته باشند که استثنائات هنگام اجرای برنامه بهداشت گروه ، خطاهای پیمانکاری و سایر اشتباهات قابل اجتناب می توانند یک کارفرمای را در معرض هزینه های بسیار مورد نظر قرار دهندبرای جلوگیری از خرید پوشش از دست دادن.< Span> - خطاهای خوراک پرونده یک اشتباه بالقوه صادقانه و در عین حال دردناک است. این خطاها زمانی اتفاق می افتد که کارفرما یک یا چند نفر یا سایر اطلاعات مربوطه را از فید تاریخچه ادعاها که به شرکت مخابراتی متوقف شده است ، حذف کند. آنها ممکن است به دلیل مشکلات در ادغام داده ها در طول عبارت پیمانکاری و اجرای یا در طی فرآیند اداری در حال انجام باشند. یک شرکت مخابراتی متوقف شده ممکن است درخواست بازپرداخت را برای فردی که هرگز به دلیل خطای فید فایل به حامل توقف شناسایی نشده است ، به چالش بکشد ، به ویژه اگر شرکت مخابراتی متوقف شود که فرد تحت این سیاست یک شرکت کننده لیزر بوده است.